隨著冬日的來(lái)臨,，氣溫不斷下降，很多老年人會(huì)因腿腳感到異常寒冷而就醫(yī),。在這些就診的患者中,，有40%至50%可能是患有下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥,。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是一種在血管外科中較為常見的疾病，該病的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而上升,，70歲以下人群的發(fā)病率在3%至10%之間,，而70歲以上人群的發(fā)病率則高達(dá)15%至20%。
據(jù)估計(jì),，我國(guó)當(dāng)前患有下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的人數(shù)已經(jīng)達(dá)到了2000萬(wàn),，并且隨著人口老齡化的加劇，這一患者群體還在逐年增加,。該病給患者帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)不容小覷,，嚴(yán)重時(shí)甚至可能導(dǎo)致肢體壞死或截肢，需要得到老年朋友與家屬的特別關(guān)注,。那么,，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的典型臨床表現(xiàn)有哪些？哪些人群是高?；颊?？該如何進(jìn)行治療？
什么是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥,？
下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）這個(gè)名字聽起來(lái)可能有些陌生,，但實(shí)際上，它所引發(fā)的癥狀在我們?nèi)粘Ｉ钪胁⒉缓币?。足部難以緩解的發(fā)涼,，一走路就覺得雙腿酸脹無(wú)力，甚至無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間行走,，這些癥狀都可能是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的表現(xiàn),。簡(jiǎn)而言之，這是一種與動(dòng)脈硬化密切相關(guān)的慢性病,。由于動(dòng)脈內(nèi)硬化斑塊的發(fā)展導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞,，從而導(dǎo)致肢體缺血的一種慢性進(jìn)展性疾病。值得注意的是,，患有下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的患者,，往往還伴有其他部位的動(dòng)脈硬化，如冠狀動(dòng)脈和頸動(dòng)脈等,。
和其他的動(dòng)脈硬化性疾病如冠心病等一樣,，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥具有很明顯的高危因素。最常見的就是合并高血壓,，高血脂及高血糖,。尤其是血壓，血脂及血糖控制不理想的患者容易出現(xiàn)動(dòng)脈硬化的進(jìn)展加快導(dǎo)致管腔的狹窄甚至閉塞。門診中經(jīng)常見到血糖控制不佳的患者,，來(lái)就診時(shí)不僅動(dòng)脈出現(xiàn)了閉塞,，同時(shí)伴有嚴(yán)重的糖尿病足，出現(xiàn)了足部的潰瘍等,?；颊叱艘?guī)律吃藥之外，還需要規(guī)律的監(jiān)測(cè)血壓,，血脂及血糖的水平,。同時(shí)需要合理的飲食結(jié)構(gòu)和規(guī)律的作息習(xí)慣，老年人要加強(qiáng)鍛煉,，堅(jiān)持活動(dòng),，鼓勵(lì)多行走。
合并癥較多的患者建議每半年或每年進(jìn)行體檢,，完善頸動(dòng)脈,，下肢動(dòng)脈的B超檢查，明確動(dòng)脈管腔內(nèi)斑塊及管腔的通暢情況,，做到早發(fā)現(xiàn),，早治療。
為什么天氣轉(zhuǎn)涼后,，疾病確診率會(huì)升高,？
因?yàn)橄轮珓?dòng)脈硬化閉塞癥主要是動(dòng)脈硬化進(jìn)展后引起的血管狹窄或閉塞,，早期很多患者的癥狀都是腳涼,，尤其是距離病變部位越遠(yuǎn)的部位發(fā)涼的癥狀越重，這主要與組織缺血及灌注壓下降有關(guān),。在天氣較熱時(shí)候,，血管處于擴(kuò)張的狀態(tài)，側(cè)枝循環(huán)還可以代償,，所以癥狀不會(huì)太重,。但是天冷后血管處于收縮的狀態(tài)，組織的灌注會(huì)繼續(xù)減少,，這個(gè)時(shí)候發(fā)涼等不適的癥狀會(huì)非常明顯,。而且很多老年人有用熱水泡腳的習(xí)慣，泡腳后很快再次出現(xiàn)發(fā)涼的癥狀,，癥狀較為明顯,，所以診斷率就會(huì)變高。
除了腳發(fā)涼的表現(xiàn)之外,，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥導(dǎo)致的最嚴(yán)重的就是無(wú)法逆轉(zhuǎn)的肢體的壞死,，而且壞死的范圍和程度取決于動(dòng)脈閉塞的平面，甚至需要截肢或死亡，嚴(yán)重威脅患者的生活,，所以需要及早發(fā)現(xiàn),，及早診斷及治療。
下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的典型臨床癥狀有哪些,？
1,、間歇性跛行：患者在行走時(shí)，由于下肢肌肉缺血,，會(huì)出現(xiàn)疼痛,、疲勞和無(wú)力感，需要停下來(lái)休息一段時(shí)間才能繼續(xù)行走,。疼痛通常出現(xiàn)在行走一段特定距離后,，如200-300米或800-1000米，休息后可緩解,，但繼續(xù)行走時(shí)又會(huì)重復(fù)出現(xiàn),。具體出現(xiàn)疼痛的部位與動(dòng)脈閉塞的部位有關(guān)，如果閉塞在髂動(dòng)脈,，很多人會(huì)出現(xiàn)臀肌跛行,，但如果出現(xiàn)在股動(dòng)脈，會(huì)出現(xiàn)小腿跛行為主,。隨診動(dòng)脈缺血的程度逐漸加的重患者,，跛行距離會(huì)逐漸縮短，當(dāng)縮短到無(wú)法行走時(shí)就進(jìn)入到了另一個(gè)典型的臨床表現(xiàn)就是“靜息痛”,。
2,、靜息痛：即在靜止?fàn)顟B(tài)下，尤其是平臥或夜間休息時(shí),，下肢會(huì)出現(xiàn)疼痛,。這是疾病加重的表現(xiàn)，疼痛通常較為劇烈,，且難以通過休息或藥物緩解,，一旦出現(xiàn)靜息痛就是肢體瀕臨壞死的前兆了。這個(gè)時(shí)候需要積極的治療與手術(shù)開通血流,，如果沒有得到治療,，就會(huì)進(jìn)展到足部潰瘍和壞疽。
3,、足部潰瘍和壞疽：這是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥,，如果不及時(shí)治療，可能會(huì)導(dǎo)致截肢,。
患者出現(xiàn)哪些臨床表現(xiàn)需要手術(shù)治療,？
下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥雖然是一種慢性病,，但是手術(shù)時(shí)機(jī)還是很重要的。如果患者在動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上合并了急性血栓,，這個(gè)時(shí)候就會(huì)出現(xiàn)突發(fā)行走距離逐漸縮短甚至足趾疼痛及發(fā)黑的癥狀,。這時(shí)候即便手術(shù)開通血流，但已經(jīng)發(fā)黑壞死的足趾是回不來(lái)了,。如果患者間歇性跛行的距離逐漸縮短（一般小于200米）,，或者出現(xiàn)了靜息痛，要及時(shí)通過手術(shù)來(lái)開通血流,，避免出現(xiàn)肢體的破潰,，感染及壞死。
如何確診下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥,？
最精準(zhǔn)的診斷方式是下肢動(dòng)脈造影檢查,，通過介入微創(chuàng)的方式穿刺股動(dòng)脈，通過導(dǎo)管內(nèi)注射造影劑來(lái)觀察動(dòng)脈血流的速度,，管腔內(nèi)狹窄程度及范圍,，當(dāng)然，因這個(gè)是有創(chuàng)性檢查,，所以都是確定需要做手術(shù)的患者同期進(jìn)行介入手術(shù)干預(yù),。
此外，還有一些檢查可以作為輔助確診手段,。下肢彩色多普勒超聲檢查,，可以對(duì)下肢動(dòng)脈的血流速度，管腔狹窄程度進(jìn)行很好的評(píng)估,，從而可以判斷動(dòng)脈狹窄的部位及程度等,。踝肱指數(shù)比（ABI）主要是評(píng)估肢體的血流灌注的壓力來(lái)評(píng)估缺血的程度，但是沒法對(duì)具體的狹窄的程度進(jìn)行明確,。下肢CTA（CT血管造影檢查）是一個(gè)非常全面的檢查,，可以對(duì)從腎下腹主動(dòng)脈到小腿動(dòng)脈進(jìn)行血管重建,，優(yōu)于B超的地方在于可以評(píng)估動(dòng)脈狹窄的長(zhǎng)度及程度,，動(dòng)脈的管腔測(cè)量等，幫助血管外科醫(yī)生決定手術(shù)方案,，但是需要進(jìn)行靜脈內(nèi)的碘佛醇等藥物注射,，存在一定的腎功能損害及過敏反應(yīng)。
下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療方法有哪些,？
血管外科醫(yī)生在面對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者時(shí),，會(huì)進(jìn)行詳盡的問診和檢查，旨在精確評(píng)估患者的缺血程度,。臨床上采用了一系列分期和分級(jí)的方法來(lái)區(qū)分不同程度的缺血狀況,，以制定更加個(gè)體化和具體化的治療方案。
如果只是輕中度的間歇性跛行，比如患者可以行走800米甚至更多,，可以進(jìn)行藥物治療包括抗血小板藥物,，降脂藥物及擴(kuò)血管藥物，還有就是運(yùn)動(dòng)療法鼓勵(lì)多活動(dòng),，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立,。
如果患者是重度間歇性跛行，比如行走小于200米,，或出現(xiàn)了靜息痛或足趾破潰等重度缺血的情況,，建議行手術(shù)開通血運(yùn)。
什么樣的患者適合介入治療,，什么樣的患者適合開放手術(shù),？
在選擇具體治療方式時(shí)，除了需要綜合考慮患者的癥狀之外,，CTA（CT血管造影檢查）的結(jié)果也是至關(guān)重要的參考依據(jù),。隨著介入技術(shù)的不斷進(jìn)步，包括小腿動(dòng)脈逆行穿刺等創(chuàng)新技術(shù)的出現(xiàn),，現(xiàn)在大部分的動(dòng)脈狹窄或閉塞病變都可以通過介入手術(shù),，如球囊擴(kuò)張，支架植入術(shù)等治療,。此外,，還有很多先進(jìn)的技術(shù)如腔內(nèi)機(jī)械血栓切除，斑塊切除及藥物球囊等應(yīng)用于介入手術(shù)中,，可以提高支架的遠(yuǎn)期通暢率,。盡管介入手術(shù)在遠(yuǎn)期可能會(huì)面臨支架再狹窄等問題，甚至需要二次手術(shù)開通的風(fēng)險(xiǎn),，但大多數(shù)患者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)即可下地活動(dòng),，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，介入手術(shù)具有創(chuàng)傷小,、恢復(fù)快,、效果改善明顯等優(yōu)點(diǎn)。
開放手術(shù)其實(shí)是無(wú)法替代的,，很多復(fù)雜病變的患者仍然需要開放手術(shù)來(lái)重建血運(yùn),。如閉塞部位較高的腹主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈閉塞，需要開腹,，行腹主動(dòng)脈-雙側(cè)股動(dòng)脈人工血管搭橋術(shù),。在某些特殊情況下，如股總動(dòng)脈等解剖部位,，由于種種原因可能不適合進(jìn)行介入治療,，或者介入治療效果不理想,，如果他們的動(dòng)脈斑塊情況嚴(yán)重，特別是出現(xiàn)了360度環(huán)形鈣化的情況,，那么就需要采用股動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)來(lái)治療,，只有通過斑塊剝脫后才能保證管腔的血流通暢。還有一些患者動(dòng)脈像樹棍一樣,，全程的鈣化閉塞,，這時(shí)候需要進(jìn)行股動(dòng)脈-膝關(guān)節(jié)腘動(dòng)脈的人工血管搭橋手術(shù)才能獲得不錯(cuò)的效果，進(jìn)行支架置入可能會(huì)影響支架的形態(tài)導(dǎo)致急性閉塞,。一些介入后支架反復(fù)閉塞的部位,，也可以進(jìn)行開放手術(shù)治療。所以,，開放手術(shù)仍然具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和較高的遠(yuǎn)期通暢率,。但是，缺點(diǎn)在于創(chuàng)傷大,，存在傷口感染,，術(shù)中出血多等風(fēng)險(xiǎn)。所以,，對(duì)于手術(shù)方式的選擇除了病變之外,，還得考慮患者的身體情況，心肺功能等,。
術(shù)后患者的用藥管理
不管是介入支架置入術(shù),，還是人工血管搭橋手術(shù)，患者在術(shù)后的早期仍然存在急性血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),，所以需要患者服用肝素/低分子肝素抗凝藥物來(lái)預(yù)防血栓,。其次，患者需要服用抗血小板藥物來(lái)預(yù)防支架閉塞等,，抗血小板藥物服用的時(shí)間要比較長(zhǎng),。其他要服用的藥物就是以降脂，擴(kuò)血管的藥物為主,。在開通血運(yùn)后,，有部分患者會(huì)出現(xiàn)肢體的再灌注損傷即肢體腫脹，還需要服用改善靜脈回流的藥物進(jìn)行治療,。
編輯：余鳳
責(zé)任編輯：李鈺華
編審：喻佳
0