2024年7月17日,，四川省自貢高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)九鼎川南書城（以下簡稱九鼎大樓）發(fā)生重大火災(zāi)事故，造成16人死亡,，39人受傷,，直接經(jīng)濟損失2670.18萬元。日前,，四川省人民政府常務(wù)會議審議通過了四川自貢九鼎大樓“7·17”重大火災(zāi)事故調(diào)查報告,。經(jīng)調(diào)查認定，這是一起因九鼎集團違規(guī)組織無氣割作業(yè)資格人員氣割拆除自動扶梯,，作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失,、初起火災(zāi)處置不力、消防設(shè)施未有效發(fā)揮作用,、涉事建筑違法改建擴建和裝飾裝修,，源頭管理不力存在“先天性”隱患，涉事單位主體責任不落實,，日常管理混亂,、安全隱患長期未整改，屬地有關(guān)部門監(jiān)管缺位,，地方黨委政府履行屬地責任不到位,，導(dǎo)致的重大生產(chǎn)安全責任事故。

事故發(fā)生后,，黨中央,、國務(wù)院高度重視，中央領(lǐng)導(dǎo)同志作出指示批示,。應(yīng)急管理部,、國家消防救援局派出工作組現(xiàn)場指導(dǎo)火災(zāi)撲救和事故調(diào)查工作，國務(wù)院安全生產(chǎn)委員會對事故查處實行掛牌督辦,。

四川省委,、省政府堅決貫徹落實黨中央、國務(wù)院部署要求,，省委,、省政府主要負責同志第一時間作出批示，省政府主要負責同志趕赴現(xiàn)場指揮事故處置,，成立由省政府分管安辦副省長任組長的四川自貢九鼎大樓“7·17”重大火災(zāi)事故調(diào)查組,，開展事故調(diào)查處理工作。

調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴謹,、依法依規(guī),、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則,，通過現(xiàn)場勘驗,、視頻分析,、檢驗鑒定、模擬實驗,、資料調(diào)閱,、人員問詢、專家論證等方式,，查明了事故經(jīng)過,、發(fā)生原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況,，認定了事故性質(zhì)和事故相關(guān)企業(yè)及相關(guān)人員的責任,，查清了有關(guān)地方黨委政府和相關(guān)部門在監(jiān)管方面存在的問題，并針對事故原因及暴露出的突出問題,，提出了事故防范和整改措施建議,。

調(diào)查組查明，起火原因為九鼎集團違規(guī)組織無資格人員拆除自動扶梯,，未對動用明火實行安全管理,，作業(yè)人員野蠻施工，在氣割自動扶梯金屬部件時,，高溫熔渣噴濺掉落到負一層中庭步梯,、自動扶梯下方百福佳超市庫房（雜物間）內(nèi)，引燃堆放的衣物,、紙箱等可燃物造成火災(zāi),。初起火災(zāi)處置不當，違規(guī)使用存放可燃物加大火災(zāi)荷載,，起火初期火勢即呈跳躍式發(fā)展,、迅速蔓延，中庭建筑結(jié)構(gòu)形成煙囪效應(yīng),，大樓中庭防火卷簾部分被拆除,，五層1樘處于未下降狀態(tài),，造成火勢由中庭向其他區(qū)域蔓延擴大,。百福佳超市庫房內(nèi)可燃物大面積燃燒，熱釋放速率迅速增長,，起火建筑內(nèi)裝飾裝修材料以及自動扶梯的橡膠構(gòu)件,、機油、潤滑油,，其他樓層內(nèi)遺留的橡膠,、塑料等可燃物，在起火后產(chǎn)生大量高溫有毒有害煙氣,。位于五層的圣士臺球會所與中庭之間的防火卷簾頂部未封堵,，會所內(nèi)各房間隔墻與頂棚之間存在縫隙,，煙氣快速進入各房間及廚房等部位，造成被困人員吸入高溫有毒煙氣死亡,。

調(diào)查發(fā)現(xiàn),，九鼎集團存在違法實施動火氣割作業(yè)，擅自拆除防火卷簾,，部分防火卷簾未放下,；使用易燃材料裝飾裝修，負一層自動噴水滅火系統(tǒng)配水管道蝶閥處于關(guān)閉狀態(tài),、消防水泵無法聯(lián)動等消防安全隱患長期不整改,；違規(guī)改建搭建，改變五層和六層防火條件,、疏散路線,；物業(yè)管理嚴重缺失，長期未依法對承租單位的安全生產(chǎn)進行統(tǒng)一管理和安全檢查等問題,。百福佳超市,、圣士臺球會所等相關(guān)涉事企業(yè)，存在未履行建筑施工法定義務(wù),、未落實安全生產(chǎn)和消防安全主體責任等問題,。自貢市、高新區(qū),、丹桂街道黨委政府及有關(guān)部門存在防范化解重大風(fēng)險意識不強,，履行裝飾裝修工程消防驗收備案不到位，開展消防安全監(jiān)督管理和執(zhí)法不力,，未督促相關(guān)經(jīng)營單位建立和落實動火動焊作業(yè)審批和監(jiān)護制度,，電梯停用、報廢,、注銷全鏈條監(jiān)管不嚴等問題,。

調(diào)查組按規(guī)定將事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門的公職人員履職方面的問題等線索及相關(guān)材料，移交四川省紀委監(jiān)委追責問責審查調(diào)查組,。

針對事故中暴露的問題,，調(diào)查組總結(jié)了五個方面的主要教訓(xùn)：防范化解重大風(fēng)險意識薄弱，統(tǒng)籌發(fā)展和安全有差距,；安全生產(chǎn)主體責任落空,，裝飾裝修和動火作業(yè)等方面違法違規(guī)行為突出；消防安全管理能力不強,，隱患排查整治和日常監(jiān)管執(zhí)法流于形式,；重點行業(yè)領(lǐng)域監(jiān)管缺乏合力，關(guān)鍵環(huán)節(jié)失控漏管；從業(yè)人員安全素養(yǎng)不高,，初期應(yīng)急處置不力,。

調(diào)查組提出五項整改和防范措施建議：強化風(fēng)險意識、底線思維,，扛牢防范化解重大風(fēng)險政治責任,；強化責任落實、依法管理,，壓緊壓實主體責任,；強化行業(yè)監(jiān)管、嚴格執(zhí)法,，合力筑牢安全生產(chǎn)防線,；強化系統(tǒng)治理、綜合施策,，抓實動火作業(yè)全鏈條監(jiān)管,；深刻汲取教訓(xùn)、完善機制,，推動消防安全常治長效,。

編輯：冉華陽

責任編輯：余鳳

編審：韓鈺